Acuerdo de responsabilidad del paciente

Enviando este formulario de consulta confirmo y doy fe de que:

1. Soy un adulto en su sano juicio, y tengo al menos 18 años.
2. Las leyes de mi país me permiten recibir los tratamientos y medicaciones que solicito para el tratamiento de mi condición médica.
3. Yo, el paciente, he tenido un examen médico reciente con resultados satisfactorios y una evaluación de mi historial médico por mi médico de cabecera, con el que he acordado contactarle en caso de que necesita un chequeo o intervención, en caso de que tenga algún tipo de dificultad, complicación o pregunta. También soy consciente de que puedo contactar al médico que me ha expedido la receta médica y la farmacia que ha enviado la medicación, y de que puedo enviar un email a doctor@121doc.com solicitando al médico que me expidió la receta para que me llame por teléfono.
4. He sido informado completamente por profesionales de la salud totalmente preparados y cualificados que entienden los riesgos, ventajas y posibles efectos secundarios de las medicaciones con receta médica que puedo solicitar. He estudiado material escrito y por Internet todo tipo de información acerca de estas medicaciones.
5. Afirmo también que he tomado la medicación que puedo solicitar sin padecer ningún tipo de problema bajo la prescripción de un médico, o de que he sido examinado por mi médico de cabecera y el cuál no ha detectado ningún motivo por el cual no pueda tomar la medicación, bien porque sea contraindicada o porque inapropiada para mis necesidades médicas.
6. Estoy solicitando la medicación con receta médica exclusivamente para un uso personal, y no para distribuirla a otras personas.
7. Estoy solicitando a un médico licenciado de la Unión Europea un tratamiento sin intención de reemplazar las funciones de mi médico de cabecera. También solicito al médico que va a expedir la receta médica que autorice a la farmacia que está asociada a la clínica para que puedan enviar la medicación.
8. Afirmo que necesito y estoy buscando una receta médica para el suministro necesario de la medicación, sin intención de almacenarla.
9. Acudiré de inmediato a mi médico de cabecera si surgen complicaciones o problemas después de haber tomado la medicación solicitada.
10. Afirmo no tomar ninguna otra medicación sin la aprobación de ningún farmacéutico o médico de cabecera. Le informaré de todos los nombres de las medicaciones que estoy tomando incluyendo el medicamento que voy a solicitar en esta página web.
11. Afirmo que voy a hacer un checheo cada 14 días de mi presión sanguínea. Si la presión sanguínea es más alta de 140/90 (tanto si el número más alto es mayor que 140, como si el menor es mayor de 90), me comprometo a dejar de tomar la medicación de inmediato.
12. Las leyes de mi país me permiten usar mi tarjeta de crédito/débito siempre y cuando el tratamiento que voy a solicitar es aprobado.
13. Afirmo que he contestado y contestaré a todas las preguntas con veracidad, por mi seguridad, del mismo modo que haría con mi médico de cabecera. Afirmo también que he proporcionado toda la información posible concerniente a mi historial médico y en especial a la que es relevante a la medicación que voy a solicitar.
14. Soy consciente de los riesgos y ventajas que tiene esta medicación. Afirmo que he sido examinado anterior y recientemente de mi condición física, y que me han proporcionado la información suficiente y necesaria, de la misma forma o incluso más que si hubiese acudido a mi médico de cabecera.